TDAH

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual, se considera que lo padecen, aproximadamente, 4 de cada 100 niños, siendo de 3 a 4 veces más frecuente en varones. No se ha demostrado diferencias entre diferentes áreas geográficas, grupos culturales o niveles socioecoómicos. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 30%-/0% de los niñós con TDAH continúa presentando sus síntomas durante la adolescencia. Más allá, el trastrono puede persistir en la edad adulta en más de la mitad de los adolescentes afectados. . Está caracterizado por distracción moderada a severa, períodos de atención breve, hiperactividad, inestabilidad emocional e impulsividad. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o DSM-IV: "Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas monótonas o repetitivas)".El síndrome fue reconocido primero en la edad infantil pero, a medida que se ha comprendido mejor, se ha observado que puede persistir y manifestarse durante la edad adulta. Históricamente el trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura especializada (ver cuadro). Cabe agregar que el acrónimo inglés ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) es ampliamente utilizado para referirse a este síndrome.Aunque la definición oficial, de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades mentales, lo caracteriza como un déficit neurológico, según el DSM-IV: "No hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad" (p. 85).Tabla de contenidos [ocultar]1 Mecanismo 2 Causas y factores de riesgo 3 Diagnóstico 3.1 Criterio del deterioro funcional 3.2 Grupos etarios implicados 3.3 Diagnóstico diferencial 4 Aspectos positivos 5 Tratamiento 6 La teoría del granjero y el cazador 7 Controversia 8 Véase también 9 Bibliografía 10 Enlaces externos Mecanismo [editar] Actividad metabólica cerebral en personas sin TDAH (izquierda) y con él (derecha): este síndrome conductual se asocia con patrones neurofisiológicos distintivos.El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando tomografía PET. No se ha establecido, sin embargo, que estas diferencias sean necesariamente patológicas. Se postula un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina y noradrenalina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina también estaría implicado, sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical. Causas y factores de riesgo [editar]Se trata de un trastorno neurológico en el que se han propuesto factores de origen genético (es decir, heredado, no adquirido en el curso de la vida) aunque no se descarta la influencia de factores que actuarían durante la gestación, el parto o el desarrollo infantil. Se sospecha especialmente de toxinas ambientales y algunos estudios, no concluyentes, apuntan por ejemplo a colorantes empleados por la industria alimentaria. Aunque el origen del trastorno en la actualidad no se vincula a esas causas, sí es un hecho conocido que la exposición prolongada a agentes tóxicos puede inducir síntomas que mimeticen los comúnmente atribuidos a un TDAH(Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad). Diagnóstico [editar]Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.En el manual diagnóstico (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Association (APA) se reconocen tres subtipos de TDAH:Con predominio de déficit (falta) de atención. (Código CIE-10: F98.8) Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. (Código CIE-10: F90.0) Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Código CIE-10: F90.0) Los criterios normalizados DSM-IV-TR fijan estándares clínicos para establecer el diagnóstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de síntomas y a su grado de intensidad. [1] Criterio del deterioro funcional [editar]Un diagnóstico idóneo supone no sólo presencia de los síntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM-IV o del CIE-10), sino además, como consecuencia de los mismos, una perturbación significativa en áreas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las académicas, las laborales y las recreativas. En la medida en que el desempeño del individuo en estos ámbitos se ve deteriorado por causa de este síndrome conductual, la intervención terapéutica puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de vida. Grupos etarios implicados [editar]Aunque el diagnóstico suele afectar a niños, la definición del síndrome no excluye a los adultos, a los que se les puede detectar igualmente. Según los conceptos actuales, más de un 60 % de los niños afectados, manifestarán el síndrome en su vida adulta. Los síntomas de hiperactividad se manifiestan menos en adultos, sobre todo si gracias a una buena socialización han aprendido a desarrollar una conducta normal. La evidencia de que estos síntomas, en particular, suelen remitir después de la adolescencia, indujo el concepto de que el TDAH también lo hacía. Sin embargo, el déficit de atención y la impulsividad se presentan en la edad adulta bajo nuevas formas, sobre todo como un deterioro en las funciones ejecutivas. Este es un problema tanto o más grave que los síntomas en la infancia, pero más sutil como criterio diagnóstico. Se entiende también que los que han sido diagnosticados, ya adultos, del Desorden de Déficit de Atención en Adultos, sufrieron del trastorno durante su infancia. Diagnóstico diferencial [editar]El TDAH no es un trastorno del aprendizaje, aunque en muchos casos curse simultáneamente con desórdenes de ese tipo. Son en concreto los síntomas atencionales los que están más relacionados con los trastornos del aprendizaje. Un bajo rendimiento escolar no es condición necesaria ni suficiente para establecer el diagnóstico; no obstante, la importancia de estos trastornos radica en que suelen motivar la consulta y habilitar un diagnóstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los criterios.Con respecto a los síntomas de hiperactividad motora, pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo, son fácilmente detectados por el entorno del niño y favorecen la exploración clínica del problema.Tampoco hay correlación entre este trastorno y un desarrollo intelectual inferior a la media. En pruebas psicométricas de cociente intelectual, la particular idiosincracia del trastorno perturba los resultados, limitando la capacidad efectiva de medir adecuadamente el CI del sujeto. Esto es debido a que las pruebas exigen un mantenimiento sostenido de la atención que en muchos casos no se da en los sujetos con TDAH. La incidencia de estas conductas sobre las mediciones obtenidas no es necesariamente determinantes, pero imponen márgenes de error más amplios para esta población. Se ha podido verificar esta relación, evaluando sucesivamente sujetos con distinta intensidad de tales conductas perturbadoras, en una primera instancia sin tratamiento farmacológico, y posteriormente, una vez que éste se ha instituido. Se observó un incremento estadísticamente significativo en los valores de las pruebas en sujetos cuyos síntomas conductuales se hallaban bajo control farmacoterapéutico, indicando que se puede atribuir a los mismos la diferencia en el rendimiento entre las dos instancias.Estas pruebas de CI pueden servir, sin embargo, para descartar el diagnóstico de TDAH, ya que en caso de rendimiento subnormal, el cuadro quizás se explique mejor por un retraso mental, por lo que no sería procedente el diagnóstico de TDAH. En sentido contrario, se ha observado que uno de los principales obstáculos para la detección temprana del síndrome se produce en pacientes dotados con una inteligencia superior a la media, que en virtud de ello logran compensar los síntomas del trastorno, superando airosos la etapa escolar. Sin embargo, en estos casos el TDAH a menudo se vuelve apreciable sobre el final de la adolescencia, en la medida en que aumenta la complejidad de las interacciones con el medio.También es muy frecuente que el trastorno aparezca en y adolescentes y adultos unido a otras psicopatologías, comórbidas al TDAH como son por ejemplo el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno disocial. En muchos casos son estas comorbilidades las que se detectan y diagnostican, pasando desapercibido muchas veces el desorden estructural que sirvió de sustento para la aparición de los síntomas. Aspectos positivos [editar]El TDAH está clasificado como un trastorno serio, pero muchas personas tienen otro punto de vista. Dada la relativamente alta incidencia de 3% a 7%, su gran heredabilidad, y los déficit asociados con el mismo, a muchos les parece difícil imaginarse por qué el TDAH no hubiera sido eliminado por los procesos evolutivos si no proporciona ninguna ventaja selectiva.Algunos investigadores han postulado una asociación entre el TDAH (y otros trastornos psiquiátricos comunes) con una creatividad superior a lo normal [2][3]. Muchos adultos con TDAH comunican que poseen un don especial para hiperconcentrarse, aunque tal habilidad no ha sido estudiada por la comunidad médica. Algunos de los mayores genios creativos de la humanidad poseyeron TDAH, como Albert Einstein,Leonardo da Vinci o Thomas Edison.[4] Tratamiento [editar]Los tratamientos habituales se basan paradójicamente en estimulantes, de los que muy pronto se observó que modifican positivamente los síntomas. Entre ellos están la cafeína y la nicotina, con los que a veces se automedican adolescentes y adultos. El primer informe idóneo avalando el uso de psicoestimulantes, data del año 1937, cuando Bradley estableció la eficacia y seguridad del sulfato de anfetamina para el tratamiento de niños hiperactivos.Actualmente, las sustancias más empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato (principio activo detrás del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda línea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Provigil). En los últimos años los fármacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto más prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares. Respecto del modafinilo, cabe destacar que ha culminado la fase III de ensayos clínicos para ser aprobado en Estados Unidos con esta indicación. [5] El 21 de octubre del 2005, la Administración de Alimentos y Drogas (FDA), aceptó la solicitud para comercializar Sparlon(TM) (modafinilo) como tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años. Se espera el lanzamiento para inicios del 2006. [6]En España el único estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato, comercializado con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o Concerta (liberación prolongada)El mecanismo de acción de los estimulantes ha sido objeto de múltiples investigaciones, y derivó en hallazgos neurobiológicos de relevancia clínica. Probablemente, en el medio plazo, la instrumentación de métodos como la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del TDAH, aportará información decisiva para la validación del esquema farmacológico. Este último ha sido objeto de controversia debido a investigaciones científicas que asocian los estimulantes (sobre todo la Ritalina) con una serie de riesgos y complicaciones. No obstante, dentro de la comunidad científica, existe consenso respecto de los beneficios netos de la terapia con estimulantes y, en particular, de su eficacia y seguridad, aduciendo la evidencia provista por casi 70 años de investigación.Aunque los estimulantes son primera línea en la terapéutica de este trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina (Prozac), el bupropión (Wellbutrin), la venlafaxina (Effexor) y la desipramina, han mostrado cierta utilidad, sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, Trastorno de Ansiedad Generalizada).Están en marcha investigaciones clínicas que buscan ampliar la aplicación de principios activos adrenérgicos, no estimulantes, tales como la atomoxetina (Strattera, un inhibidor de la recaptura sináptica de la norepinefrina) o agonistas alfa-adrenérgicos como la clonidina y la guanfacina. De estos tres, sólo la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicación. Lanzada en el año 2002, la atomoxetina se postula como fármaco de segunda línea, cuando los estimulantes no son bien tolerados. [7] Su tasa de éxito terapéutico no supera la de los fármacos tradicionales. [8] Tampoco tendría un perfil más benigno de efectos secundarios. Por tratarse de una sustancia nueva, se carece de información completa respecto de los efectos esperables a largo plazo. Recientemente se ha relacionado a la atomoxetina con riesgos aumentados de toxicidad hepática, aunque la evidencia en este sentido es preliminar. A esto se sumó, el 28 de septiembre del 2005, una advertencia de la agencia de salud de Canadá, vinculando el uso de esta droga con posibles fenómenos de despersonalización, auto-agresión e ideación suicida, entre pacientes adultos y pediátricos. [9]Tal como ha sucedido con otras psicopatologías cuyo tratamiento es preeminentemente farmacológico, tanto la entidad diagnóstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento médico, han sido abiertamente rechazados por movimientos minoritarios y marginales, partidarios de la denominada antipsiquiatría. [10] [11]También está aceptado el tratamiento psicológico de los problemas conductuales asociados. Este tipo de intervenciones es complementaria al tratamiento farmacológico y normalmente busca una reducción de las conductas disruptivas del niño en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivo-conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una intervención psicopedagógica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH La teoría del granjero y el cazador [editar]Se trata de una hipótesis en la que se aborda la entidad del TDAH desde la óptica de la psicología evolutiva. Ha sido propuesta por Thom Hartmann, un autor de varios éxitos de ventas de divulgación científica sobre este tema, dirigidos al público no especializado. Sostiene que el TDAH fue originalmente un modelo comportamental adaptivo, que dotaba al cazador de ventajas comparativas respecto de sus congéneres, tales como un temperamento incansable, enérgico, explorador, sensorialmente hipervigilante y rápidamente predispuesto a huir o plantar cara (fight or flight) frente a eventos potencialmente peligrosos. Estas características habrían resultado biológicamente valiosas, antes de que la agricultura modelara hábitos de vida sedentarios entre los humanos. En el mundo moderno, este tipo de comportamiento se considera inapropiado, principalmente en centros de estudio, donde se valora la atención y se desaprueban la inquietud y la impulsividad.Un estudio publicado en el Proceedings of the National Academy of Science [12] sugiere, en este sentido, que comportamientos que hoy en día se consideran inadecuados en las escuelas podrían estar relacionados con conductas que alguna vez ayudaron a los humanos a hacer frente a su medio ambiente. Una variación del gen DRD4 (alelo 7R), que está fuertemente asociada con el TDAH y un comportamiento conocido como búsqueda de la novedad, habría aparecido como una mutación beneficiosa hace entre unos 10.000 y 40.000 años. Dada la alta prevalencia de esta variación genética, puede suponerse que proporciona ciertas ventajas, dado que no ha sido eliminada por los procesos evolutivos.Entre ellas parece unánimemente aceptado que, combinado con un alto coeficiente intelectual, el TDAH favorece una alta capacidad creativa y de innovación, estimulando los instintos de experimentación. Ésto explicaría que personas en las que coinciden un alto CI y un TADH rindan notablemente más que la media y se asocien a ideas y conductas que, por significativamente distintas y contradictorias, poseen un alto valor de diferenciación y originalidad. Ésto sería aplicable a numerosos personajes de la Historia, considerados "genios", como los antes citados, que destacaron en diversas áreas simuláneamente. Controversia [editar]Una serie de profesionales médicos ha cuestionado algunos aspectos del TDAH. En términos generales, las criticas principales son las siguientes:La incidencia es alta y crece rápidamente, por lo que podría estarse sobrediagnosticando el trastorno. Los diagnósticos no son objetivos en la mayoría de los casos. (Se basan en observaciones de comportamiento y no en pruebas médicas). El diagnóstico y tratamiento pueden estarse utilizando como una herramienta para controlar a niños que no se someten a exigencias disciplinarias. No se ha demostrado que las diferencias neurológicas observadas en los pacientes con TDAH (la base neurobiológica) tengan una causa de origen patológico. Simplemente podrían ser parte del espectro de diferencias anatómicas y fisiológicas que existen en los seres humanos. De hecho, no se saben las causas del TDAH en un gran parte de los casos diagnosticados. El trastorno es pseudocientífico. Es decir, no se han propuesto criterios razonables para la refutación de la hipótesis de que el TDAH constituye un trastorno objetivo. Etiquetar a niños como "mentalmente trastornados" puede ser contraproducente para su autoestima y las relaciones con los demás. La Sociedad Psicológica Británica ha sugerido que no se den diagnósticos de TDAH tan liberalmente como se lo hace en los Estados Unidos y Canadá [13].