EPISIOTOMÍA, UN CORTECITO NO TAN INOCENTE

Sin ningún estudio que la avale y mucha evidencia científica en contra, la persistencia de la episiotomía de rutina es una de las grandes incógnitas de la obstetricia medicalizada.La episiotomía, o la incisión del perineo para aumentar la abertura vaginal,es otra de las prácticas obstétricas que siguió a la introducción de la postura tumbada en el parto.Sin ningún estudio que la avale y mucha evidencia científica en contra, la persistencia de la episiotomía de rutina es una de las grandes incógnitas de la obstetricia medicalizada. Supuestamente concebida para evitar lesiones, se practica indiscriminadamente a casi todas las mujeres, lesionándolas de hecho.Que un«cortecito limpio» previene las lesiones graves del perineo es uno de los mitos más arraigados entre muchos profesionales.Sin embargo, hasta los niños saben que no hay mejor forma de desgarrar un tejido que hacerle, precisamente, un cortecito limpio.En realidad, muchos desgarros profundos corresponden precisamente a extensiones de la episiotomía.El principal argumento que apoya el uso de la episiotomía es que «previene desgarros».Pero hoy en día, se considera que las principales causas de desgarro grave son la posición tumbada, la dilatación forzada químicamente, los pujos dirigidos y, sobre todo, la propia episiotomía.Hace años, uno de los argumentos favoritos que esgrimían sus defensores era que la episiotomía prevenía el daño que para la cabeza del bebé suponía atravesar el canal del parto.¡Como si la vagina fuera de cemento! Seguramente, la frecuencia del uso de los fórceps durante tantos años contribuyó a la popularidad de esta incisión.Cuando la parturienta está tumbada de espaldas, está obligada a empujar a su bebé sobre una gran superficie de frotamiento y en contra de la gravedad.En esas condiciones, es más fácil que sufran desgarros los tejidos profundos, más lentos en cicatrizar.En cambio, si la mujer tiene libertad de movimientos, siempre encuentra la postura en la que la tensión de la vulva es menor.Cuando la mujer se inclina hacia delante, apoyada sobre una cama, por ejemplo, o se cuelga de alguien, los músculos de la cara interna de los muslos pueden relajarse y los del perineo se dilatan más fácilmente.Incluso cuando en estas condiciones se produce algún desgarro, este cicatriza mucho mejor que una episiotomía, ya que suele afectar al tejido superficial y no al profundo, y además se produce por la línea de menor resistencia, lo que no ocurre con la episiotomía.Este corte del perineo se realiza de forma rutinaria en los hospitales convencionales en casi todas las primíparas y en una gran parte de las multíparas.Cuando el parto no se interfiere, la madre tiene libertad de movimientos y la episiotomía se limita a los casos necesarios, estos raramente superan el 20 por ciento.Holanda, por ejemplo, registra un porcentaje de episiotomías del 8 por ciento. En algunas regiones europeas, el índice es del 6 por ciento, mientras que en otras es del cien por cien.Cuando el parto culmina con un reflejo de expulsión, lo que solamente puede ocurrir cuando progresa de forma espontánea, es muy raro que se produzcan desgarros perineales, y cuando se producen, son más leves y cicatrizan mejor que una episiotomía.Por ello, los partos espontáneos, como los que tienen lugar en la calle o el coche, raramente se acompañan de desgarros.Consuelo Ruiz Vélez-Frías, una de las matronas que más ha contribuido a dignificar a la mujer en España, opina que uno de los factores que más influye en la elasticidad del periné es la forma en que la mujer llega a la dilatación completa. En su texto «Cómo se atiende un parto en casa»,Consuelo resalta la importancia de dejar a la mujer dilatar a su propio ritmo para que el nacimiento se produzca con el periné intacto, algo difícil de conseguir cuando el parto es acelerado con oxitocina y sometido a unos tiempos artificialmente acortados.Afirma Consuelo:Yo quise ampliar mis conocimientos sobre la protección del periné y compré un libro que aún conservo, titulado Las peritomías, debido a la pluma del doctor Colmeiro Laforet y publicado en Burgos en 1943.¡Lástima del dinero que me gasté en una época en que disponía de tan poco! Porque, después de enterarme de cómo era el periné, qué músculos lo componían y cuál era su misión en el organismo, confieso, humildemente, que no me atreví,en ningún parto, de los muchos que he asistido, a esgrimir las tijeras para realizar una episiotomía, no solamente porque no estaba segura de que mi perinorrafia fuera a dar los resultados apetecidos, sino también porque me daba tal repeluzno cortar en un sitio tan íntimo y delicado a un ser tan semejante, tan igual a mí, que era como si me estuviera cortando a mí misma.Según recoge la OMS, los estudios realizados en los últimos años demuestran que la episiotomía es necesaria solamente en un pequeño porcentaje de casos.Para el resto, la incisión no tiene beneficio alguno; por el contrario, constituye una de las causas más frecuentes de hemorragia e infección posparto; incrementa notablemente las probabilidades de sufrir un desgarro anal importante y debilita los músculos perineales, favoreciendo posteriores trastornos como incontinencias y prolapsos.El doctor Wagner, durante muchos años director del departamento de salud materno-infantil de la OMS, no duda en calificarla de «mutilación genital»:El corte para abrir la vagina durante el parto (episiotomía) nunca es necesario en más del 20 por ciento de los casos, y la ciencia ha constatado que causa dolor, aumenta el sangrado y provoca más disfunciones sexuales. Por todas estas razones, realizar demasiadas episiotomías ha sido correctamente etiquetado como una forma de mutilación genital en la mujer.El índice de episiotomías del 89 por ciento en España constituye un escándalo y una tragedia.Otra lectura de la episiotomíaLas consecuencias de la episiotomía, que se realiza sin consultar, pueden durar semanas y meses, contribuyendo a que se tengan problemas sexuales posteriores y molestias en la cicatriz durante mucho tiempo.Además, puede hacer que, en las semanas siguientes al parto,de máximo ajetreo y necesidad de estar disponible para el bebé recién nacido, algo tan sencillo como sentarse sea una experiencia penosa. La sutura de la herida, por otra parte, debe realizarse inmediatamente tras el parto, lo que dificulta el vínculo madre-bebé.Así de claro lo explicaba una madre que había parido su segundo bebé en Pithiviers:Para una mujer, el dolor del parto no puede ser reducido al dolor de las contracciones, hay otros dolores, otras heridas más íntimas que duran más tiempo.La intervención médica es también sufrimiento. Para una mujer, una episiotomía no es nunca anodina. ¿Lo es para esos hombres médicos que hacen una regla de oro de cortar el órgano sexual de las mujeres? Este otro dolor sí es traumatizante.El arraigo de la episiotomía entre los profesionales a pesar de las evidencias en contra es una incógnita para las mujeres. Henci Goer,en su libro Guía de la mujer consciente para un parto mejor, cuenta cómo en Canadá se quiso realizar un estudio sobre las indicaciones y consecuencias de la episiotomía.Pues una parte de los médicos que pertenecían al grupo que no debía realizarlas fue incapaz de continuar adelante con el estudio.No pudieron evitar seguir haciéndolas.Todos los intentos por comprender la persistencia de esta práctica terminan conduciendo a motivaciones más o menos conscientes y que pertenecen a un orden mental diferente de las indicaciones médicas.La episiotomía cumple ciertamente algunas funciones, como convertir el parto normal en un acto quirúrgico que sustrae el protagonismo de la mujer para dárselo al profesional, además de satisfacer en ciertos casos motivaciones más o menos conscientes de control y dominación. «Davis-Floyd también señala que la episiotomía, la destrucción y la reconstrucción de los genitales femeninos, permite a los hombres controlar los“aspectos poderosamente sexuales,creativos y amenazadores para ellos...”.En resumen, la episiotomía rutinaria tiene una función ritual pero médicamente no cumple con ningún propósito», afirma la autora Henci Goer.Muchas mujeres sienten la episiotomía como una agresión que repercute en su vida sexual durante largo tiempo después. Cristina, una mujer gallega con dos penosos partos medicalizados a sus espaldas, nos cuenta así su segunda episiotomía:Durante la dilatación, agradecí el poco tiempo que tenían para ocuparse de mí. En el expulsivo, evidentemente, no tuve tanta suerte..., sé que en esta ocasión no subí yo sola al potro, me subió un celador, lo siguiente que recuerdo son unos segundos de tortura, unos segundos en los que se centra el recuerdo de este parto...El ginecólogo metió la mano y agarró mi periné mientras me ataban las piernas, en ese mismo momento se volvió (sin sacar la mano) para buscar la tijera con la que practicarme la episiotomía.Recuerdo retorcerme con angustia y sacar una pierna del estribo mientras le gritaba que sacase la mano de ahí, se volvió hacia mí, ya con la tijera en la mano, y yo intenté (de hecho lo hice) meter la pierna de nuevo en el estribo.En esto la matrona se dio cuenta de lo que pasaba y empezó a recriminarme (en un tono muy desagradable) que yo era una mujer adulta y que estaba allí para tener un hijo y que no debía hacer tonterías y tenía que ayudar...No recuerdo nada más, creo que para cuando acabó de escupir todo eso, mi hija ya estaba fuera de mí, alejándose en manos de Dios sabe quién.Fueron unos momentos en los que se concentraron todas las cosas desagradables que me habían ocurrido por estar tan «desatendida», todo el dolor físico, toda la humillación...Mientras manipulaban a mi hija, el ginecólogo seguía sentado frente a mí con gesto de preocupación, le pregunté qué pasaba y dijo: «El útero se está cerrando y la placenta no sale», al tiempo que gritaba: «¡Que alguien cierre este gotero!».Yo no entendía lo que pasaba pero parecía algo bastante malo, me quedé allí callada, esperando aterrorizada, hasta que, afortunadamente, salió la placenta.Luego comenzó la costura, mi niña ya estaba vestida y dijeron que iban a dejar pasar un momento al padre para que la viera (¿y a mí?), entró mi marido y ya no se fue, se quedó a mi lado ayudándome a aguantar, el bebé estaba sobre mí sin dejar de llorar... y yo me preguntaba cuándo la podía poner al pecho, aunque en ese momento no me apetecía hacerlo, me dolía demasiado lo que me estaban haciendo... En un momento determinado, el ginecólogo me dijo: «Esto te va a doler»,y comentó con alguien que a ese punto le llamaban el de la suegra...Recuerdo el dolor,me recuerdo completamente tensa aguantando, recuerdo la tensión en el ambiente, tanta que mi bebé se calló en seco y volvió a llorar cuando pasó...La «bola extra» consiste en que, no sé por qué extraña razón, la sutura de al menos dos de las cuatro episiotomías de esa noche se realizó con un material distinto del habitual, hecho que hubiera sido anecdótico si alguien me hubiera avisado de que esas suturas no se iban a caer en un plazo razonable y, aunque acudí a la revisión puerperal con la matrona del centro de salud antes de la fecha que me correspondía, los puntos se habían convertido en una especie de alambres para los que tuvo que usar dos bisturís porque el primero no consiguió cortarlos...Al hematoma de rigor tuve que sumarle cuatro abscesos que me mantuvieron todo un mes en un ¡ay!, sin poder sentarme en condiciones ni para amamantar. Al cabo del mes y tras un tratamiento con antibióticos, dejaron de supurar...Han pasado dos años y solamente ahora he podido olvidar la imagen del ginecólogo agarrando mi periné cuando «intento» mantener relaciones sexuales con penetración, solamente ahora empiezo a sentir menos dolor cuando las mantengo y aún no he conseguido mirar ni tocar la cicatriz sin estremecerme...Me pregunto por qué no pensé todas estas cosas antes del segundo parto, por qué entré en la web de la clínica Acuario y no entendí qué era eso de «una comuna hippy que paría en una cueva», por qué intenté apuntarme sin éxito a Lisnac para ver qué decían por ahí, por qué andaba buscando partos en agua y cosas semejantes...Ahora me doy cuenta de que no sabía qué buscaba pero evidentemente buscaba, y no fui capaz de encontrar, no fui capaz de no tropezar por segunda y definitiva vez con la misma piedra...No es de extrañar, pues, que las mamíferas, muy sabiamente, se escondan para traer al mundo a sus hijos.Como afirma Michel Odent: «Muchos rituales agresivos transmitidos de generación en generación son, de hecho, variaciones de comportamientos profundamente arraigados...Ocurre lo mismo con la necesidad de ver y cortar el periné, difícil de justificar después de la publicación de estudios controlados que sugieren que los principales factores de desgarros graves son, precisamente, la episiotomía y la posición echada».Desde hace años, vienen publicándose estudios que demuestran que las mujeres que sufren una episiotomía suelen experimentar dolores en el coito durante bastante tiempo después de la operación.A este respecto, otra madre nos comenta:Nos dicen que las mujeres estamos contentas con nuestros partos,que tenemos el parto que queremos,que se hacen cesáreas y se ponen epidurales a partir de un centímetro de dilatación porque lo pedimos las mujeres.Pues yo tengo mis dudas: desde hace un tiempo, cada vez que voy al taller de lactancia y dejo traslucir mi «pelaje» de loca del parto, se me acerca una mujer y me cuenta una historia de horror.Las dos últimas son sobre episiotomías, esos «cortecitos limpios que se suturan y curan mejor queun desgarro». Parece que sus únicos efectos secundarios son una gran dificultad para mantener relaciones sexuales cuando han pasado hasta nueve meses del parto, y también una notoria angustia cuando le cuentan el parto a una desconocida...Las mujeres se echan a llorar cuando te cuentan su parto en dos minutos.Recuerdan el fórceps y se echan a llorar.Te cuentan, a los cinco minutos de conocerte, que no pueden hacer el amor con sus maridos y se echan a llorar.Una de ellas me ha preguntado por el parto en casa,dice que antes de buscar otro bebé (y si consigue algún día sexo con penetración, según sus propias palabras), quiere saber que no le harán otra episiotomía.Su hija tiene ya nueve meses.La chica tendrá veinticinco años, tendríais que verla, es tan joven y tan guapa..., la imagino llorando junto a su marido y me dan ganas de episiotomizarles a ellos y ellas, porque lo que más rabia me da de mi propia episiotomía es que me la haya hecho una mujer.Cecilia DíazParto respetadoY, sin embargo, la episiotomía no es «mala» en sí misma. Como las demás intervenciones, todo depende de si es necesaria o no. La OMS habla de un máximo de un 20 por ciento. Hay países y maternidades con menos de un 10 por ciento.Algunas maternidades españolas están haciendo un gran esfuerzo para reducir la tasa de episiotomías, lo que únicamente es posible cambiando las condiciones en que transcurre el parto.Muchas personas piensan que los partidarios del parto fisiológico son defensores del blanco o negro, lo que no es cierto.Y es que no se trata de no intervenir en absoluto, sino de favorecer en lo posible la fisiología e intervenir únicamente en caso de necesidad.Así, puede ocurrir que en un parto hospitalario las madres terminen con su periné íntegro, simplemente porque no fue necesario cortar.Ni en prematuros se ha demostrado que sea un factor preventivo, porque el parto precipitado también podría dañar al bebé, ni en bebés grandes hay más incidencias de desgarros (en ningún estudio se ha demostrado esta relación).Aquí nacen niños de más de 4 kilos sin un solo punto.Personalmente llevo meses sin hacer una episiotomía.La última fue por un bebé que tenía una bradicardia y su madre estaba con epidural y no podía empujar demasiado bien.En la última, el ginecólogo hizo una ventosa (también con epidural) a una primípara y sin episiotomía la niña pesó 3,7 kilos y no se desgarró nada.En unos años, hemos pasado de un 70-80 por ciento de episiotomías a un 20 o menos...
Blanca Herrera, comadrona
Isabel Fernandez del Castillo